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Complémentaire santé solidaire (CSS)
La complémentaire santé solidaire (CSS) vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et est ouverte aux bénéficiaires de l'aide pour une complémentaire santé (ACS). Pour en bénéficier, il ne faut pas dépasser un certain montant de ressources. Au-delà, une participation pourra vous être demandée. Cette participation sera différente en fonction de votre âge.
De quoi s'agit-il ?
La complémentaire santé solidaire (CSS) remplace la la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). C'est une complémentaire santé (particuliers) (mutuelle) sans participation financière si vos revenus sont inférieurs aux seuils de ressources de la CMU-C. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources. Elle ouvre aux anciens bénéficiaires de l'aide pour une complémentaire santé (ACS) (particuliers) les mêmes droits, avec une faible participation financière.
La CSS vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale.
En plus de l'aide financière, elle ouvre droit aux avantages suivants :
Tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires dans le cadre du parcours de soins
Prise en charge du forfait journalier (particuliers) hospitalier
Exonération de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales (particuliers)
Tiers-payant (particuliers)
Forfaits de prise en charge pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives
Forfaits de prise en charge pour certains dispositifs médicaux, tels que canne, fauteuil roulant ou pansements
Pour les bénéficiaires de la CSS sans participation financière uniquement, réductions sur vos billets de train
À noter
la CSS n'est pas applicable à Mayotte.
Conditions de résidence
Français
Vous devez résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois.
Le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois
Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois
Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)
Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie
À noter
si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence (particuliers) auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.
Étranger
Vous devez remplir les 2 conditions suivantes :
Être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France
Résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois
Toutefois, le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois
Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrite à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois
Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)
Demandeur d'asile ou du statut de réfugié
Admis au titre de l'asile ou reconnu réfugié
Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie.
Si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence (particuliers) auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.
À savoir
si vous êtes en situation irrégulière, vous pouvez demander à bénéficier de l'aide médicale de l'État (AME) (particuliers).
Conditions de ressources et participation
Suivant vos ressources, une participation vous sera demandée.
À savoir
si vous, ou un membre de votre foyer, bénéficiez du revenu de solidarité active (RSA), vous avez droit à la CSS sans participation financière.
Vous étiez bénéficiaire de la CMU-C
Rien ne change. Aucune participation n'est demandée.
Pour bénéficier de la CSS, vous devez percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois précédant la demande. Concernant les revenus procurés par les capitaux et soumis à l'impôt sur le revenu, seuls ceux procurés au cours de l'avant-dernière année civile précédant la demande seront pris en compte (ainsi, pour une demande en 2019, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2017).
Composition du foyer | Plafond annuel de ressources | |
|---|---|---|
Métropole | DOM | |
1 personne | 8 951,00 € | 9 962 € |
2 personnes | 13 427 € | 14 944 € |
3 personnes | 16 112 € | 17 932 € |
4 personnes | 18 797 € | 20 921 € |
Par personne en + | 3 580 € | 3 985 € |
Si vous êtes bénéficiaire d'une aide au logement ou hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, un montant forfaitaire est ajouté à vos ressources dans un souci d'équité avec un demandeur qui supporterait des charges de logement sans aide. Ce montant est un pourcentage du RSA qui varie en fonction du nombre de personnes dans le foyer. Il sera ajouté à vos ressources.
Bénéficiaire de l'ACS
Vos ressources ne doivent pas dépasser certains plafonds pour bénéficier de la CSS. Une participation financière vous sera demandée en fonction de l'âge des personnes du foyer.
Les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois précédant la demande. Concernant les revenus procurés par les capitaux et soumis à l'impôt sur le revenu, seuls ceux procurés au cours de l'avant-dernière année civile précédant la demande seront pris en compte (ainsi, pour une demande en 2017, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2015).
Foyer Nombre de personnes | Plafond annuel de ressources | |
|---|---|---|
Métropole | DOM | |
1 personne | 12 084 € | 13 449 € |
2 personnes | 18 126 € | 20 174 € |
3 personnes | 21 751 € | 24 209 € |
4 personnes | 25 376 € | 28 244 € |
Par personne supplémentaire | 4 834 € | 5 380 € |
Si vous êtes bénéficiaire d'une aide au logement ou hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, un montant forfaitaire est ajouté à vos ressources dans un souci d'équité avec un demandeur qui supporterait des charges de logement sans aide. Ce montant est un pourcentage du RSA qui varie en fonction du nombre de personnes dans le foyer. Il sera ajouté à vos ressources.
Un simulateur vous permet de savoir si vous pouvez bénéficier de la CSS :
L'âge pris en compte est l'âge au 1er janvier de l'année d'attribution du droit, par l'assurance maladie, à la CSS avec participation financière.
Âge au 1er janvier de l'année d'attribution de la CSS | Montant mensuel de la participation financière (cas général) | Montant mensuel de la participation financière en Alsace-Moselle |
|---|---|---|
29 ans et moins | 8 € | 2,80 € |
De 30 à 49 ans | 14 € | 4,90 € |
De 50 à 59 ans | 21 € | 7,30 € |
De 60 à 69 ans | 25 € | 8,70 € |
De 70 ans et plus | 30 € | 10,50 € |
En cas de non-paiement de votre participation financière, vos droits à la CSS seront suspendus. Vous aurez 30 jours pour régulariser la situation. Passé ce délai, vous ne serez plus pris en charge pour la part complémentaire de vos dépenses de santé.
Demande
En ligne
Vous pouvez faire une demande en ligne sur votre compte Ameli.
Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf et la composition de votre foyer, puis choisir l'organisme gestionnaire de la CSS et fournir les justificatifs nécessaires.
Vous pourrez déposer de manière sécurisée les documents demandés :
Avis d'impôt ou de situation déclarative à l'impôt (Asdir)
Avis de taxe foncière
Avis de taxe locale d'habitation
En cas de résidence à l'étranger au cours des 12 derniers mois, justificatif de situation fiscale et sociale du (des) pays concerné(s)
Pour le demandeur de RSA, attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la Caf ou la MSA
Il pourra éventuellement vous être demandé des informations complémentaires pour l'étude du dossier.
Par courrier
Vous devez remplir le formulaire cerfa n°12504*08 et l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie (particuliers).
Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf et la composition de votre foyer, puis choisir l'organisme gestionnaire de la CSS et fournir les justificatifs nécessaires.
Vous pourrez déposer de manière sécurisée les documents demandés :
Avis d'impôt ou de situation déclarative à l'impôt (Asdir)
Avis de taxe foncière
Avis de taxe locale d'habitation
En cas de résidence à l'étranger au cours des 12 derniers mois, justificatif de situation fiscale et sociale du (des) pays concerné(s)
Pour le demandeur de RSA, attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la Caf ou la MSA
Il pourra éventuellement vous être demandé des informations complémentaires pour l'étude du dossier.
- Demande de complémentaire santé solidaire (CSS) - Formulaire - Cerfa n°12504*08 - N°S3711i
Décision d'attribution
Au plus tard 2 mois après réception de votre dossier, votre organisme d'assurance maladie (particuliers) vous informe de sa décision. Sans réponse dans les 2 mois, cela signifie que votre demande est acceptée.
La décision précise, si besoin, le montant de la participation financière que l'assuré doit acquitter pour en bénéficier.
Durée et renouvellement
La CSS sans participation financière est accordée pour un an à compter de la date figurant sur l'attestation de droit.
La CSS avec participation financière est valable un an à compter du 1er jour du mois qui suit l'envoi des éléments nécessaires au paiement de la participation demandée par votre organisme gestionnaire. Vous disposez de trois mois pour envoyer ces documents.
La CSS (sans ou avec participation financière) doit être renouvelée chaque année. Le renouvellement doit être demandé entre quatre et deux mois avant la date d'échéance figurant sur l'attestation. La demande de renouvellement se fait dans les mêmes formes que la 1re demande et il faut joindre toutes les pièces justificatives.
Pour les bénéficiaires du RSA et de l'Aspa, le renouvellement est automatique.
Réclamation
Si vous contestez un refus d'attribution de la CSS, vous devez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA) (particuliers) dans les 2 mois de la notification de la décision.
Pour en savoir plus
Complémentaire santé solidaire
Fonds de la complémentaire santé solidaire
Références
Code de la sécurité sociale : articles L861-1 à L861-10
Présentation du dispositif et conditions à remplir (article L861-1), définition des ressources (article L861-2), prestations (article L861-3), choix de l'organisme complémentaire (article L861-4), demande et durée (article L861-5)
Code de la sécurité sociale : article R861-1
Conditions de résidence
Code de la sécurité sociale : articles R861-2 à R861-10
Conditions de ressources
Code de la sécurité sociale : articles R861-16 à R861-18
Dossier de demande (article R861-16), demande de renouvellement (article R861-17)
Code de la sécurité sociale : articles D861-1 à D861-8
Plafond de ressources (article D861-1), tiers-payant (article D861-2)